Аннотация:

В статье представлен ретроспективный анализ опыта применения модифицированного способа удаления окклюзирующего тромба из крупного сосуда головного мозга в острейшей фазе ишемического инсульта при безуспешности стандартной тромбэктомии.

Цель: изучить эффективность и преимущества техники тромбэктомии из внутричерепных артерий у пациентов с острым ишемическим инсультом, сочетающей стент-ретривер с реперфузионным катетером по сравнению со стандартной тромбоэкстракцией стент-ретривером.

Материал и методы: проанализированы истории болезни 54 пациентов, перенесших эндоваскулярную реканализацию интракраниальной окклюзии крупных артерий при остром ишемическом инсульте. Пациенты разделены на две сопоставимые группы в зависимости от метода удаления окклюзирующего субстрата. Первым этапом в обеих группах выполняли стандартную тромбэктомию стент-ретривером с применением баллонного катетера. У 27 пациентов (1-я группа) с безуспешной первой попыткой стандартной тромбэктомии, выполнено комбинированное удаление окклюзирующего субстрата стент-ретривером с аспирацией в реперфузионный катетер. Когда вывести ретривер без риска фрагментации и дистальной эмболии было невозможно, выполняли одномоментное удаление блокированного стент-ретривера с окклюзирующим субстратом и реперфузионного катетера через баллонный катетер с аспирацией из него. Еще у 27 пациентов (2-я группа) после безуспешной первой попытки стандартной тромбэктомии стент-ретривером операцию повторяли прежним способом.

Результаты: относительный риск эмболических осложнений составил 2,249 95% доверительный интервал (1,126–4,492); частота реперфузии mTICI 3 100% против 74,07% была выше в первой группе. Остальные результаты не различались.

Заключение: использование комбинации стент-ретривера с дистальной аспирацией и одномоментным переходом на вакуум-блокированную экстракцию после неудачной стандартной тромбэктомии увеличивает эффективность полной реперфузии на 25%. Её применение в 1,8 раза безопаснее стандартной тромбэктомии в отношении эмболических осложнений.

Аннотация:

Введение: до настоящего времени не опубликованы многоцентровые рандомизированные исследования, сравнивающие комбинированный подход к тромбэктомии, включающий различные методики тракции стент-ретривера с элементами аспирации, и системный тромболизис. Нет статистически достоверных данных о влиянии эмболических осложнений при удалении тромбоэмбола из артерий головного мозга на результаты лечения.

Цель: повысить эффективность лечения пациентов с ишемическим инсультом на основании сравнения госпитальных результатов различных методик рентгенэндоваскулярной тромбэктомии из сосудов головного мозга и системной тромболитической терапии и на основании оценки влияния фактора дистальной эмболии на исходы лечения в острейшем периоде ишемического инсульта.

Материалы и методы: проведен статистический анализ результатов различных методик тромбэктомии у 75 пациентов и системной тромболитической терапии у 75 пациентов в острейшей фазе ишемического инсульта. Определено влияние эмболических осложнений при тромбэктомии на результат лечения ишемического инсульта.

Результаты: группы больных были сопоставимы по возрасту, неврологическому дефициту, полу, локализации и подтипу инсульта. Первая группа отягощена по доле документированной окклюзии артерии головного мозга, сахарному диабету и ишемическому инсульту в анамнезе. Различия по частоте летальных исходов и инвалидизации были не достоверны. Методики, примененные для тромбэктомии и сочетающие элементы аспирации и тракции продемонстрировали регресс неврологического дефицита на всех интервалах оценки, а также превосходство в 2 раза по достижению функционально независимого исхода по сравнению с тромболизисом.

Заключение: подход к выполнению тромбэктомии, включающий различные методики использования стент-ретривера и аспирации демонстрирует лучшие функциональные исходы лечения ишемического инсульта в острейшей фазе в сравнении с системным тромболизисом. Эмболические осложнения реперфузионного лечения негативно влияют на исходы ишемического инсульта и должны рассматриваться как фактор, требующий минимизации.

Список литературы

1.     Домашенко М.А., Максимова М.Ю., Гафарова М.Э. и др. Персонификация подходов к реперфузионной терапии ишемического инсульта. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2017; 11(1): 7-13.

2.     Powers W., Rabinstein A., Ackerson T. et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018; 49(3):e46-e99.

https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000158

3.     Sandercock P., Wardlaw J.M., Lindley R.I. et al.; IST-3 collaborative group. The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator within 6 h of acute ischemic stroke (the third international stroke trial [IST-3]): a randomised controlled trial. The Lancet. 2012;379(9834):2352-2363.

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60768-5

4.     Riedel C., Zimmermann P., Jensen-Kondering U. et al. The Importance of Size: successful recanalization by intravenous thrombolysis in acute anterior stroke depends on thrombus length. Stroke. 2011;42(6):1775-1777.

https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.110.609693

5.     Kharitonova T., Ahmed N., Thoren M. et al. Hyperdense Middle Cerebral Artery Sign on Admission CT Scan – Prognostic Significance for Ischaemic Stroke Patients Treated with Intravenous Thrombolysis in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke International Stroke Thrombolysis Register. Cerebrovascular Diseases. 2008;27(1):51-59.

https://doi.org/10.1159/000172634

6.     Thomalla G., Kruetzelmann A., Siemonsen S. et al. Clinical and Tissue Response to Intravenous Thrombolysis in Tandem Internal Carotid Artery/Middle Cerebral Artery Occlusion. Stroke. 2008;39(5):1616-1618.

https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.107.504951

7.     Turc G., Bhogal P., Fischer U. et al. European Stroke Organisation (ESO) – European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) guidelines on mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke. Journal of NeuroInterventional Surgery. 2019;11(6):535-538.

https://doi.org/10.1136/neurintsurg-2018-014568

8.     Fransen P., Berkhemer O., Lingsma H. et al. Time to Reperfusion and Treatment Effect for Acute Ischemic Stroke: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurology. 2016;73(2):190-196.

https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2015.3886

9.     Goyal M., Demchuk A., Menon B. et al. Randomized Assessment of Rapid Endovascular Treatment of Ischemic Stroke. New England Journal of Medicine. 2015;372(11): 1019-1030.

https://doi.org/10.1056/NEJMoa1414905

10.   Campbell B., Mitchell P., Kleinig T. et al. Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion-Imaging Selection. New England Journal of Medicine. 2015;372(11):1009-1018.

https://doi.org/10.1056/NEJMoa1414792

11.   Bracard S., Ducrocq X., Mas J. et al. Mechanical thrombectomy after intravenous alteplase versus alteplase alone after stroke (THRACE): a randomised controlled trial. The Lancet Neurology. 2016;15(11):1138-1147.

https://doi.org/10.1016/S1474-4422(16)30177-6

12.   Jovin T., Chamorro A., Cobo E. et al. Thrombectomy within 8 Hours after Symptom Onset in Ischemic Stroke. New England Journal of Medicine. 2015;372(24):2296-2306.

https://doi.org/10.1056/NEJMoa1503780

13.   Muir K., Ford G., Messow C. et al. Endovascular therapy for acute ischaemic stroke: the Pragmatic Ischaemic Stroke Thrombectomy Evaluation (PISTE) randomised, controlled trial. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 2016;88(1):38-44.

https://doi.org/10.1136/jnnp-2016-314117

14.   Saver J., Goyal M., Bonafe A. et al. Stent-Retriever Thrombectomy after Intravenous t-PA vs. t-PA Alone in Stroke. New England Journal of Medicine. 2015;372(24):2285-2295.

https://doi.org/10.1056/NEJMoa1415061

15.   McCarthy D., Diaz A., Sheinberg D. et al. Long-Term Outcomes of Mechanical Thrombectomy for Stroke: A Meta-Analysis. The Scientific World Journal. 2019;2019:1-9.

https://doi.org/10.1155/2019/7403104

16.   Логвиненко Р.Л., Домашенко М.А., Францевич А.М. и др. О выборе реперфузионной стратегии в острейшем периоде ишемического инсульта. Диагностическая и интервенционная радиология. 2018; 12(2): 77-84.

17.   Семитко С.П., Аналеев А.И., Азаров А.В., Климов В.П., Дащенко Е.Н., Болотов П.А. Результаты первичного эндоваскулярного лечения больных с острым ишемическим инсультом, имеющим высокий риск или противопоказания к проведению тромболитической терапии. Диагностическая и интервенционная радиология. 2018;12(4): 52-58.

18.   Kang D., Kim B., Heo J. et al. Effect of balloon guide catheter utilization on contact aspiration thrombectomy. Journal of Neurosurgery. 2018;1-7.

https://doi.org/10.3171/2018.6.JNS181045

19.   Maegerlein C., Monch S., Boeckh-Behrens T. et al. PROTECT: PRoximal balloon Occlusion TogEther with direCt Thrombus aspiration during stent retriever thrombectomy – evaluation of a double embolic protection approach in endovascular stroke treatment. Journal of NeuroInterventional Surgery. 2017;10(8):751-755.

https://doi.org/10.1136/neurintsurg-2017-013558

20.   Goto S., Ohshima T., Ishikawa K. et al. A Stent-Retrieving into an Aspiration Catheter with Proximal Balloon (ASAP) Technique: A Technique of Mechanical Thrombectomy. World Neurosurgery. 2018;109:e468-e475.

https://doi.org/10.1016/j.wneu.2017.10.004

21.   Lee D., Sung J., Kim S. et al. Effective use of balloon guide catheters in reducing incidence of mechanical thrombectomy related distal embolization. Acta Neurochirurgica. 2017;159(9):1671-1677.

https://doi.org/10.1007/s00701-017-3256-3

22.   Stampfl S., Pfaff J., Herweh C. et al. Combined proximal balloon occlusion and distal aspiration: a new approach to prevent distal embolization during neurothrombectomy. Journal of NeuroInterventional Surgery. 2016;9(4):346-351.

https://doi.org/10.1136/neurintsurg-2015-012208

23.   Maus V., Behme D., Kabbasch C. et al. Maximizing First-Pass Complete Reperfusion with SAVE. Clinical Neuroradiology. 2017;28(3):327-338.

https://doi.org/10.1007/s00062-017-0566-z

24.   Jadhav A., Aghaebrahim A., Horev A. et al. Stent Retriever-Mediated Manual Aspiration Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke. Interventional Neurology. 2016;6(1-2):16-24.

https://doi.org/10.1159/000449321

25.   Патент РФ на изобретение №2670193/ 18.10.18. Бюл. №29. Логвиненко Р.Л., Араблинский Ал.В., Домашенко М.А. и др. Способ рентгенэндоваскулярной комбинированной тромбэктомии из артерий головного мозга. Доступно (23.09.2019):

http://www1.fips.ru/registers-doc-view/fips_servlet?DB=RUPAT&rn=1407&DocNum-ber=2670193&TypeFile=html

26.   Hwang Y., Kang D., Kim Y., Kim Y., Park S., Suh C. Outcome of forced-suction thrombectomy in acute intracranial internal carotid occlusion. J Neurointervent Surg. 2012;5(suppl 1):i81-i84.

https://doi.org/10.1136/neurintsurg-2012-010277

27.   Turk A., Spiotta A., Frei D., Mocco J., Baxter B., Siddiqui A. et al. O-002 Initial Clinical Experience with the ADAPT technique: A Direct Aspiration first Pass Technique for Stroke Thrombectomy. J Neurointervent Surg. 2013;5(Suppl 2):A1.2-A1.

https://doi.org/10.1136/neurintsurg-2013-010870.2

28.   Володюхин М.Ю. Рентгенэндоваскулярный метод восстановления церебрального кровотока при острой тандемной окклюзии внутренней сонной артерии с развитием эмболии в среднюю мозговую артерию. Казанский медицинский журнал. 2016;97(3): 457-460.

https://doi.org/10.17750/KMJ2016-457

29.   Geroulakos G., Ramaswami G., Nicolaides A. et al. Characterization of symptomatic and asymptomatic carotid plaques using high-resolution real-time ultrasonography. British Journal of Surgery. 1993;80(10):1274-1277.

https://doi.org/10.1002/bjs.1800801016

30.   Adams H., Bendixen B., Kappelle L. et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke. 1993;24(1):35-41.

https://doi.org/10.1161/01.str.24.1.35

31.   Логвиненко Р.Л., Коков Л.С., Шабунин А.В., Араблинский Ал.В., Цуркан В.А. Анализ модифицированного способа комбинированного удаления тромба из сосудов головного мозга при лечении острого ишемического инсульта. REJR. 2020; 10 (1):159-177.

https://doi.org/10.21569/2222-7415-2020-10-1-159-177

32.   Chen C., Parsons M., Levi C., Spratt N., Miteff F., Lin L. et al. Exploring the relationship between ischemic core volume and clinical outcomes after thrombectomy or thrombolysis. Neurology. 2019;93(3):e283-e292.

https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000007768

33.   Southerland A., Johnston K. Considering hyperglycemia and thrombolysis in the Stroke Hyperglycemia Insulin Network Effort (SHINE) trial. Annals of the New York Academy of Sciences. 2012;1268(1):72-78.

https://doi.org/10.1111/j.1749-6632.2012.06731.x

34.   Lansberg M., Thijs V., Bammer R., Kemp S., Wijman C., Marks M. et al. Risk Factors of Symptomatic Intracerebral Hemorrhage After tPA Therapy for Acute Stroke. Stroke. 2007;38(8):2275-2278.

https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.106.480475

Аннотация:

В статье представлен анализ выбора стратегии лечения ишемического инсульта в острейшем периоде основанный на обширном обзоре литературы..

Цель: разработать концепцию эффективной тромбоэкстракции на основании оценки факторов, влияющих на результаты реперфузионного лечения ишемического инсульта, способов эндоваскулярного восстановления церебрального кровотока

Методы: выполнен мета-анализ 44 источников отечественной и зарубежной литературы. Выполнен анализ факторов, ограничивающих эффективность различных реперфузионных подходов и анализ современных способов тромбэктомии.

Результаты: установлено, что техники SMAT (Solumbra) и PROTECT имеют преимущество по сравнению с аспирационными подходами к ТЭ в сокращении периода до полной реперфузии; методики с временной окклюзией сосуда-источника (BGC) SAVE и PROTECT значительно снижают риск распространения инсульта на новые сосудистые участки головного мозга и увеличивают частоту успешной реканализации.

Выводы: в настоящее время техника PROTECT является самой эффективной по частоте успешной реканализации, степени и скорости достигнутой реперфузии, а также по профилактике дистальной эмболии. Улучшению результатов эндоваскулярного лечения ишемического инсульта может способствовать экстраполяция опыта и принципов из других разделов интервенционной радиологии, разработка новых способов и стратегий реперфузии головного мозга, в зависимости от морфологии тромбоэмбола, его размеров, локализации и протяженности.

Список литературы

1.      Newsletter of the WHO №317, 2015 January.

2.      Jansen O., von Kummer R., Forsting M. et al. Thrombolytic therapy in acute occlusion of the intracranial internal carotid artery bifurcation. AJNR Am J Neuroradiol. 1995; Nov-Dec; 16(10): 1977-86.

3.      Furlan A., Higashida R., Wechsler L. et al. Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke. The PROACT II study: a randomized controlled trial. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. JAMA. 1999 Dec; 282(21): 2003-11.

4.      Домашенко М.А., Максимова М.Ю., Гафарова М.Э. и др. Персонификация подходов к реперфузионной терапии ишемического инсульта. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2017; 11(1): 7-13.

5.      Домашенко М.А., Панова К.В., Муртазалиева Д.М. и др. Персонификация тромболитической терапии пациентов с ишемическим инсультом. Medica mente/Лечим с умом. 2017; 3(1): 45-48.

6.      Emberson J. et al. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet. - 2014; 384(9958): 1929-1935.

7.      Fransen P.S., Berkhemer O.A., Lingsma H.F. et al. Time to Reperfusion and Treatment Effect for Acute Ischemic Stroke: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2016 Feb; 73(2): 190-196.

8.      Seet R.C., Rabinstein A.A. Symptomatic intracranial hemorrhage following intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke: a critical review of case definitions. Cerebrovasc Dis. 2012; 34: 106-114.

9.      Yaghi S., Eisenberger A., Willey J.Z. Symptomatic intracerebral hemorrhage in acute ischemic stroke after thrombolysis with intravenous recombinant tissue plasminogen activator: a review of natural history and treatment. JAMA Neurol. 2014; 71(9): 1181-1185.

10.    Yaghi S., Boehme A.K., Dibu J. et al. Treatment and Outcome of Thrombolysis-Related Hemorrhage: A Multicenter Retrospective Study. JAMA Neurol. 2015; 72(12): 1451-1457.

11.    Hacke W., Kaste M., Bluhmki E. et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008; 359: 1317-1329.

12.    Nikoubashman O., Reich A., Pjontek R. et al. Postinterventional subarachnoid haemorrhage after endovascular stroke treatment with stent retrievers. Neuroradiology. 2014; Dec; 56(12): 1087-1096.

13.    Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Диагностическая нейрорадиология. М.: Институт Нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2006; 1317.

14.    Urbach H. et al. Local intra-arterial thrombolysis in the carotid territory: does recanalization depend on the thromboembolus type? Neuroradiology 2002; 44: 695-699.

15.    Riedel C.H., Zimmermann P., Jensen-Kondering U. et al. The importance of size: successful recanalization by intravenous thrombolysis in acute anterior stroke depends on thrombus length. Stroke. 2011;Jun; 42(6):1775-1777.

16.    Del Zoppo C.J. et al. Recombinant tissue plasminogen activator in acute thrombotic and embolic stroke. Ann. Neurol. - 1992, 32: 78-86.

17.    Mori E. et al. Intravenous recombinant tissue plasminogen activator in acute carotid territory stroke. Neurology, 1992; 42: 976-982.

18.    Шамалов Н.А. Оптимизация реперфузионной терапии у пациентов с ишемическим инсультом. Автореферат. Дисс. док. мед. наук. М. 2012. 47.

19.    Lansberg M.G. et al. Risk factors of symptomatic intracerebral hemorrhage after tPA therapy for acute stroke. Stroke. - 2007; 38: 2275-2278.

20.    Bracard S., Ducrocq X., Mas J.L., et. al. Mechanical thrombectomy after intravenous alteplase versus alteplase alone after stroke (THRACE): a randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2016; Oct; 15(11): 1138-1147.

21.    Powers W.J., Rabinstein A.A., Ackerson T. et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke A Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2018 Mar; 49(3): 46 - 99.

22.    Eva A. Mistry, Akshitkumar M. Mistry, Mohammad Obadah Nakawah, Mechanical Thrombectomy Outcomes with and without Intravenous Thrombolysis in Stroke Patients. Stroke. 2017 Sept; 48(9): 2450-2456.

23.    Kaesmacher J., Boeckh-Behrens T., Simon S. et al. Risk of Thrombus Fragmentation during Endovascular Stroke Treatment. AJNR Am J Neuroradiol. 2017 May; 38(5): 991-998.

24.    Nikoubashman O., Reich A., Pjontek R. et al. Postinterventional subarachnoid haemorrhage after endovascular stroke treatment with stent retrievers. Neuroradiology. 2014 Dec; 56(12): 1087-1096.

25.    Kang D.H., Park J. Endovascular Stroke Therapy Focused on Stent Retriever Thrombectomy and Direct Clot Aspiration: Historical Review and Modern Application J Korean Neurosurgical Society 2017 May; 60(3): 335-347.

26.    Kang D.H., Hwang YH., Kim YS. et al. Direct thrombus retrieval using the reperfusion catheter of the penumbra system: forced-suction thrombectomy in acute ischemic stroke. AJNR Am J Neuroradiol. 2011 Feb; 32(2): 283 - 287.

27.    Hwang YH., Kang D.H., Kim YW. et al. Outcome of forced-suction thrombectomy in acute intracranial internal carotid occlusion. J Neurointervent Surg. 2013; 5 (Suppl 1): 81-84.

28.    Turk AS, Spiotta A, Frei D, et al. Initial clinical experience with the ADAPT technique: a direct aspiration first pass technique for stroke thrombectomy. J Neurointervent Surg. 2014 Apr; 6(3): 231-237.

29.    Lee D.H., Sung J.H., Kim S.U. et al. Effective use of balloon guide catheters in reducing incidence of mechanical thrombectomy related distal embolization. Acta Neurochirurgica 2017 Sept; 159(9): 1671-1677.

30.    Kang D.H., Kim YW., Hwang YH. et al. Switching strategy for mechanical thrombectomy of acute large vessel occlusion in the anterior circulation. Stroke. 2013; Dec; 44(12): 3577-3579.

31.    Deshaies EM. Tri-axial system using the Solitaire-FR and Penumbra Aspiration Microcatheter for acute mechanical thrombectomy. J Clin Neurosci. 2013; 20(9): 1303-1305.

32.    Humphries W., Hoit D., Doss V.T. et al. Distal aspiration with retrievable stent assisted thrombectomy for the treatment of acute ischemic stroke. J Neurointerv Surg. 2015; 7(2): 90-94.

33.    Lee J.S., Hong J.M., Lee S.J. et al. The combined use of mechanical thrombectomy devices is feasible for treating acute carotid terminus occlusion. Acta Neurochir (Wien) 2013; 155(4): 635 - 641.

34.    Jadhav A.P, Aghaebrahim A., Horev A. et. al. Jovina, Stent Retriever-Mediated Manual Aspiration Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke. Interv Neurol. 2017 Mar; 6(1-2): 16 - 24.

35.    Maegerlein C., Mцnch S., Boeckh-Behrens T. et al. PROTECT: PRoximal balloon Occlusion TogEther with direCt Thrombus aspiration during stent retriever thrombectomy - evaluation of a double embolic protection approach in endovascular stroke treatment. J Neurointerv Surg. 2017; 0: 1 - 5.

36.    Maus V., Behme D., Kabbasch C. et al. Maximizing First-Pass Complete Reperfusion with SAVE. Clin Neuroradiol. 2017 Feb 13. doi: 10.1007/s00062-017-0566-z.

37.    Wiesmann M., Brockmann M.A., Heringer S. et al. Active push deployment technique improves stent/vesselwall interaction in endovascular treatment of acute stroke with stent retrievers. J Neurointerv Surg. 2017 Mar; 9(3): 253 - 256.

38.    Nikoubashman O., Alt J.P, Nikoubashman A. et al. Optimizing endovascular stroke treatment: removing the microcatheter before clot retrieval with stent-retrievers increases aspiration flow. J Neurointerv Surg. 2017 May; 9(5): 459-462.

39.    Володюхин М.Ю., Новожилова А.А. Способ восстановления кровотока при сочетанном тромбозе внутренней сонной и средней мозговой артерий. Патент на изобретение РФ № 2629046, 2016. 

40.    Володюхин М.Ю. Рентгенэндоваскулярный метод восстановления церебрального кровотока при острой тандемной окклюзии внутренней сонной артерии с развитием эмболии в среднюю мозговую артерию. Казанский медицинский журнал. 2016; 97(3): 457-460.

41.    Noser EA, Shaltoni HM, Hall CE, et al. Aggressive mechanical clot disruption: a safe adjunct to thrombolytic therapy in acute stroke? Stroke 2005; 36: 292-296.

42.    Nakano S., Iseda T., Yoneyama T. et al. Direct percutaneous transluminal angioplasty for acute middle cerebral artery trunk occlusion: an alternative option to intra-arterial thrombolysis. Stroke 2002; 33: 2872-2876.

43.    Qureshi AI, Siddiqui AM, Suri MF. et al. Aggressive mechanical clot disruption and low-dose intra-arterial third-generation thrombolytic agent for ischemic stroke: a prospective study. Neurosurgery 2002; 51: 1319-1329.

44.    von Gadow N., Nikoubashman O., Freiherr J. et al. Endovascular stroke treatment now and then-procedural and clinical effectiveness and safety of different mechanical thrombectomy techniques over time. Quant Imaging Med Surg. 2017 Feb; 7(1): 1-7.